Roncar à noite não é normal. Por trás desses barulhos, podem estar as APNEIAS, que são paradas de respiração que podem desencadear diversos danos à nossa saúde (problemas cardiovasculares, sonolência diurna excessiva, AVC e até morte súbita). Conheça, neste artigo, as principais considerações sobre a SAOS (Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono)...
CONCEITO
Fazer barulho à noite não é normal. No passado, o problema de fazer barulho, ou seja, roncar, era tido exclusivamente como um problema social, pois incomoda muito a pessoa que está ao lado na cama. No entanto, escondido atrás do barulho podem ocorrer paradas da respiração, que são as apneias –Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). Já existem inúmeros estudos à respeito dos danos cardiovasculares e das consequências diurnas como sonolência excessiva que as paradas respiratórias noturnas podem determinar. (Drager et al. Obstructive Sleep Apnea. A Cardiometabolic Risk in Obesity and the Metabolic Syndrome. J Am Coll Cardiol 2013; 62:569-76).
Essas interrupções da respiração decorrem do fechamento, quer completo ou incompleto, da nossa faringe. Assim, por exemplo, a obesidade, por comprimir a faringe por fora, é a grande vilã que pode levar a recorrentes apneias.
A cada interrupção da respiração, o nosso organismo abre mão de mecanismos a fim de reverter esta situação como uma grande descarga de adrenalina. Com isso, o coração dispara, a pressão arterial também sobe levando a uma modificação súbita do nosso sistema cardiovascular. Imagina isto acontecendo 10, 20,30 vezes por hora de sono! Consequentemente, a apneia é considerada fator de risco importante para pressão alta, infarto cardíaco, derrame cerebral, morte súbita entre outras doenças.
Além disso, a cada vez que a respiração pára, pode ocorrer falta de oxigênio no nosso organismo, que leva a sonolência durante o dia. Em paralelo a isto, também a cada para respiratória, há um despertar no final desta parada, justamente para fazer a pessoa voltar a respirar.... mas imagine isto acontecendo inúmeras vezes por hora de sono.... a pessoa acaba tendo muitos despertares a noite que muitas vezes nem são percebidos pelo paciente mas acarretam muita fragmentação do sono e, lógico, sonolência durante o dia...
Em crianças, isto acarreta ainda outro problema! Somente no sono profundo é liberado GH, o hormônio do crescimento! Se a criança, devido a apneias não conseguir aprofundar o sono, pode deixar de crescer adequadamente!!
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO
O fator de risco número 1 é a obesidade. O excesso de volume cervical e abdominal propiciam o estreitamento da faringe.
O aumento da idade causa fragilidade da musculatura da faringe, tornando a faringe mais fácil de se fechar. Assim, com o aumento de idade há maior frequência de apneias.
Outros fatores de risco importantes são tabagismo, refluxo na garganta*****, sexo masculino, dormir em decúbito supino (barriga para cima), bebidas alcóolicas entre outros.
******Refluxo na garganta
O refluxo na garganta, chamado de refluxo laringo-faríngeo, é um fator de risco para apneia. O refluxo laringo-faríngeo, por sua vez, nada mais é do que a chegada do conteúdo gástrico na laringe, inadvertidamente. Com essa subida, há irritação local, inchaço da região das pregas vocais, podendo causar sintomas como rouquidão, tosse recorrente e, sensação de catarro preso na garganta e pigarro. Com toda essa irritação local, há edema, ou seja, inchaço de toda a região ao redor das pregas vocais, estreitando a região e, por sua vez, facilitando o fechamento da faringe durante o sono. Clinicamente, o paciente acorda com a sensação de sufocamento noturno, como se alguém estivesse o estrangulando, e desperta assustado. Isto é devido ao chamado laringoespasmo (fechamento da laringe) secundário ao refluxo laringo-faríngeo. O tratamento envolve dieta e medicamentos, com ótimo resultado.
A associação temporal entre episódios de refluxo laringofaríngeo e apneia foi por mim estudada e foi tema da minha Defesa de Tese de Doutorado.
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE APNEIA?
Diagnóstico Clínico
Crianças: principais achados: sono inquieto, criança se mexe muito na cama, baba no travesseiro, roncos noturnos, parada da respiração presenciada pelo adulto, respiração pela boca com boca aberta ao dormir. Durante o dia , a criança pode ser agitada, hiperativa, agressiva, irritada, desempenho escolar insatisfatório.
Adultos: Roncos noturnos, parada da respiração percebida pelo acompanhante, sono durante o dia, fadiga ao acordar.
ATENÇÃO
NEM SEMPRE O PACIENTE APRESENTA TODOS OS SINTOMAS MENCIONADOS ACIMA. O QUADRO CLINICO PODE SER SUTIL. MUITAS VEZES, OS ACOMPANHANTES DOS PACIENTES QUE RONCAM SÃO OS PRINCIPAIS RECLAMANTES...
Diagnóstico Polissonográfico
A polissonografia é o exame de escolha para o diagnóstico de certeza da SAOS. Pode ser feita em um laboratório do sono ou no próprio domicílio do paciente. Este exame é capaz de mensurar vários parâmetros do sono do paciente como eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletrocardiograma, sensores de fluxo aéreo, saturação de oxigênio, entre outros. Com esse exame é possível determinar se há ronco, se há apneia ou ainda se há outras alterações do sono, como movimentos anormais das pernas, arritmias, diminuição do tempo de sono entre outros.
Polissonografia domiciliar
Existem basicamente dois tipos de polissonografia domiciliar: uma mais simplificada chamada cardiorrespiratória, que só analisa os parâmetros cardiológicos e de fluxo aéreo; a segunda é mais completa, chamada Polissonografia Tipo 2, a qual possui os mesmos parâmetros da que é feita no laboratório, incluindo o eletroencefalograma. É muito importante a realização de eletroencefalograma durante a polissonografia pois é a partir de sua análise que é possível determinar se o paciente dormiu, o quanto dormiu e quais foram as fases do sono pelas quais ele passou.
A grande vantagem da polissonografia domiciliar reside no fato de que o paciente está no seu lugar habitual de dormir, com seu travesseiro, colchão enfim, sua comodidade máxima.
Existem trabalhos na literatura mostrando as vantagens da polissonografia domiciliar no diagnostico da SAOS (Bruyneel M, Ninane V. Unattended home-based polysomnography for sleep disordered breathing: current concepts and perspectives. Sleep Medicine Reviews (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.smrv.2013.12.002. ; Banhiran W et al. Home-based diagnosis of obstructive sleep apnea by polysomnography type 2: accuracy, reliability, and feasibility. Sleep Breath (2014) DOI 10.1007/s11325-014-0949-1.
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TRATAMENTO DOS RONCOS E APNEIA DO SONO
O tratamento dos roncos e da apneia do sono é individualizado, e depende do exame físico do paciente e também do resultado da polissonografia.
De um modo geral, a perda de peso sempre é bem vinda, e muito bem vinda. A perda de peso repercute muito positivamente na diminuição dos sintomas de apneia. Atividade física também é encorajada, uma vez que tanto ajuda na perda de peso quanto ajuda na tonificação da musculatura como um todo. Evitar também medicamentos que possam relaxar ainda mais a musculatura (inclusive a da faringe) é aconselhável.
O exame físico e a indicação cirúrgica
O otorrinolaringologista tem papel importante nesta decisão terapêutica pois através do exame de nasofibrolaringoscopia** é possível determinar se há algum local de estreitamento da via aérea, desde o nariz até a laringe. Por exemplo, se há desvio de septo, carne esponjosa no nariz (cornetos ou adenoides), língua volumosa, amígdalas palatinas volumosas entre outras alterações.
Em casos selecionados (por profissionais especialistas na área de sono) é ainda necessário um outro exame que se chama SONOENDOSCOPIA. Trata-se de um exame no qual é feito o mesmo exame de nasofibrolaringoscopia, com duração de aproximadamente meia hora, com o paciente sob sedação leve, mimetizando um sono superficial. Assim, mais fidedignamente, é possível observar onde está o sítio de obstrução e assim tecer o planejamento INDIVIDUALIZADO para cada caso.
Assim, se no exame físico (visto pela NASOFIBROLARINGOSCOPIA ou ainda SONOENDOSCOPIA) for encontrada alguma alteração anatômica, pode ser necessário algum procedimento cirúrgico direcionado para a alteração identificada. Caso não seja encontrada nenhuma alteração anatômica, não há procedimento cirúrgico indicado para o paciente.
** Nasofibrolaringoscopia é a passagem pelas narinas de um aparelho flexível e, a partir de visão direta é possível identificar inúmeras alterações anatômicas desde o nariz até a laringe. O exame é indolor, discretamente incômodo, que pode ser feito com ou sem anestesia tópica.
Tratamentos não cirúrgicos
Podem ser indicados, dependendo do resultado da polissongrafia, alguns tipos de tratamento como o aparelho intra-oral e o CPAP (aparelho de pressão positiva).
O aparelho intra-oral consiste um aparelho que deve ser colocado dentro da boca na hora de dormir para trazer a mandíbula para frente em alguns milímetros a fim de aumentar um pouco a passagem de ar na faringe. Quem faz este tipo de tratamento são dentistas com especialização nesta área. A adequada confecção do aparelho e a precisa indicação do mesmo, bem como o acompanhamento semanal e posteriormente mensal do dentista com o paciente são fundamentais para o sucesso deste tratamento. Geralmente o aparelho intra-oral está mais indicado para os casos de ronco sem apneia associada ou apneia leve.
Já o CPAP consiste em uma máquina acoplada a uma máscara*** que emite uma pressão contínua de ar para dentro do nariz ou do nariz e da boca, impedindo que a faringe se feche durante a respiração no sono. É um tratamento extremamente eficaz e requer uma adaptação inicial para que seja sentida o grande benefício que pode levar: desaparecimento da sonolência, dos roncos e recuperação da energia durante o dia. Este tipo de tratamento é mais indicado para os casos mais graves de apneia, de acordo com o resultado da polissonografia.
É muito importante que o paciente entenda o porquê da necessidade do tratamento da apneia. Muitas vezes, de início, o tratamento requer calma e paciência, mas se o paciente entender que estará livre das graves consequências deletérias da apneia, como risco aumentado de infarto, arritmias, derrames.... fará com que o paciente se esforce junto com o apoio de seu médico para aderir ao tratamento.
***Máscara
Existem no mercado várias possibilidades de máscaras, desde máscaras dentro do nariz, por fora do nariz, e também as que englobam o nariz e a boca. A decisão por qual máscara deve ser a adequada para cada caso deve ser feita em conjunto com o fisioterapeuta, pois deve ser decidida pela mais confortável para o paciente.
Tratamentos cirúrgicos
Sao varios procedimentos cirúrgicos que podem ser propostos par o tratamento de ronco e apneia do sono, desde os mais simples até os mais complexos. A decisão de qual cirurgia escolher depende do local da obstrução, que pode ser descoberto pela nasofibrolaringoscopia e sonoendoscopia.
Brevemente estão listados abaixo alguns procedimentos que podem ser feitos. Todos eles são feitos com anestesia geral.
• Septoplastia – trata-se da correção de desvio da parede do meio do nariz que separa um lado do outro, chamado septo nasal;
• Turbinectomia inferior – trata-se da remoção parcial dos cornetos nasais os quais podem estar atrapalhando a passagem do ar pelo nariz.
• Faringoplastia expansora – trata-se de um procedimento feito na garganta indicado para pacientes cujo exame de nasofibroscopia e sonoendoscopia sugiram obstrução no sentido lateral na garganta. É uma técnica ainda pouco realizada no brasil mas muito desenvolvida e aprimorada na Europa e EUA (pang kp, woodson, bt. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngology–head and neck surgery (2007) 137, 110-114; sorrenti and piccin: functional expansion pharyngoplasty for osa treatment. Laryngoscope 123: november 2013). Atualmente, esta técnica está substituindo a técnica convencional chamada uvulopalatofaringoplastia ou também chamada “cirurgia do ronco”, por ser menos agressiva e por ter taxas de sucesso bem maiores (90% de sucesso – faringoplastia expansora x 45% uvulopalatofaringoplastia) referência: marina carrasco-llatas m, mart ́ın marcano-acunã m, zerpa-zerpa v, dalmau-galofre j. Surgical results of different palate techniques to treat oropharyngeal collapse. Eur arch otorhinolaryngol (2015) 272:2535–2540
• Avanço maxilo mandibular - trata-se de um procedimento para trazer a maxila e a mandíbula anteriormente e fazer com que haja mais espaço posteriormente.
CONSULTE SEMPRE UM OTORRINOLARINGOLOGISTA E ESPECIALISTA EM MEDICINA DO SONO